Chamamos de bexiga neurogênica à descoordenação do sistema urinário em armazenar a urina e eliminá-la de forma correta, por uma doença neurológica. Esta doença neurológica pode ser conhecida ou ainda desconhecida, ou seja, seu diagnóstico ainda não foi feito.
Esta descoordenação faz com que a urina seja represada no sistema urinário, levando a infecções urinárias repetidas, formação de cálculos, incontinência urinária, refluxo de urina da bexiga para os rins e dilatação renal e até mesmo perda de função renal, podendo em muitos casos ser necessário hemodiálise e até mesmo transplante renal.
Existem quatro pilares na condução dos casos de bexiga neurogênica, individualizados para cada caso:
Estas ferramentas podem ser usadas em qualquer fase da vida da criança, adolescente e adulto, devendo ser individualizada para cada caso por um especialista
CATETERISMO INTERMITENTE LIMPO
É a técnica de introdução de uma sonda pela uretra de maneira a esvaziar a bexiga adequadamente. Deve ser feita pelos pais da criança ou pelo próprio paciente, em intervalos regulares (de 4 a 6x por dia). O objetivo esvaziar a bexiga que não consegue esvaziar sozinha. Alguns pacientes iniciam cateterismo ainda na maternidade, feito pelos pais orientado pelas enfermeiras.
Em ambiente fora do hospital não é necessário luva. Basta higienizar adequadamente as mãos com sabonete antisseptico, usar álcool gel, uma sonda e um gel lubrificante. Lembre-se que unhas grandes retém bactérias, assim como adornos (anéis, alianças, pulseiras) que devem se retirados no momento do procedimento.
Introduza o cateter na uretra com bastante gel anestésico até que venha urina e deixe a bexiga esvaziar. Observe que quanto mais fino é cateter, mais tempo a bexiga demora a esvaziar.
*Não é necessário acordar a noite para esvaziar a bexiga. Basta esvaziá-la antes de dormir e ao acordar.
Tabela 1 – Calibres aproximados de sondas conforme faixa etária
Observe nas imagens abaixo as representações da anatomia masculina e feminina da genitália e a localização da uretra.
** Caso a criança necessite ir à emergência, informe ao pediatra de plantão tão logo possível que a criança faz cateterismo intermitente, e que a presença de bactérias na urina é algo normal e esperado para elas. Informe se a criança apresenta febre >38oC.
ATENÇÃO: Crianças que fazem Cateterismo terão os exames de EAS e Urinocultura alterados sem que isso signifique infecção urinária! Informe ao pediatra!
TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
Da mesma forma que a bexiga apresenta desorganização no seu funcionamento, o intestino também apresenta. As crianças são comumente constipadas, chegam a ficae 1 semana sem evacuar e não raro são levadas ao hospital e acabam até mesmo em cirurgia.
Existem demonstrações cientificas de conexões neurais entre o reto (parte terminal do intestino) e a bexiga. O intestino da criança cheio, constipado, altera o funcionamento da bexiga. Tão importante quanto tratar a bexiga é tratar o intestino.
Existem duas formas de tratar a constipação intestinal: com medicações orais ou com irrigação retal.
MEDICAÇÃO ORAL
Podem ser usados agentes os motivos a base de fibras (Ex. Metamucyl, Tamarine), e a base de Polietilenoglicol (PEG4000 – manipulado em farmácias). As doses e a frequência do uso dependem da criança e de sua resposta.
O objetivo é que as fezes fiquem no Grau 4 da escala de Bristol. Observe que os graus 1, 2 e 3 são constipação e fezes duras e o 5, 6 e 7 diarréia.
Inicie com uma alimentação saudável na criança, dando farelo de aveia, mamão, ameixa, iogurte, azeite na comida, suco de laranja lima não coado e bastante água.
TRATAMENTO COM LAVAGENS INTESTINAIS
É Comumente utilizado nas crianças que não se adaptem a medicação oral. Deverá ser realizado 3-4x por semana em dias alternados. Dispõem se de aplicadores de sorbitol (Minilax®) e de dispositivos de irrigação com água morna (Peristeem ®).
USO DE MEDICAÇÕES ORAIS
Alguns pacientes com bexiga neurogênica apresentam espasmos do músculo da bexiga, que levam por vezes, à perdas urinárias entre os cateterismos. Outros pacientes não apresentam o relaxamento adequado da musculatura para receber a urina, que acaba sendo armazenada em altas pressões e acabando por prejudicar o rim. Nesses casos indicamos medicações do tipo Oxibutinina (retemic®), de uso oral ou intravesical (através da sonda). Este medicamente é de uso médico e deve ser prescrito no consultório. Não faça uso sem receita médica. Outras medicações ainda são novas e não há estudos que comprovem sue eficácia em crianças até o momento.
AMPLIAÇÃO VESICAL E CONDUTO CATETERIZÁVEL
Por vezes, a bexiga neurogênica evolui de maneira desfavorável. A bexiga se contrai e forma um reservatório de baixa capacidade de armazenamento de urina e de elevada pressão. Quando o cateterismo intermitente é inviável, quando a bexiga adquire uma capacidade de armazenamento de urina tão baixa que passa a prejudicar os rins (represando a urina e provocando dilatação renal – chamado de hidronefrose) ou quando desejamos que a criança, já mais desenvolvida, fique continente e deixe de usar fraldas, indicamos a cirurgia de ampliação vesical com ou sem conduto cateterizável (Mitrofanoff).
AMPLIAÇÃO VESICAL
É a cirurgia onde aumentamos a capacidade da bexiga utilizando o intestino delgado da própria criança. É um procedimento complexo, que dura por volta de 6h, onde fazemos uma reconstrução da bexiga de maneira a permitir que ela armazene urina em maior quantidade, aliviando assim as pressões no rim, evitando a deterioração renal e hemodiálise.
O pós operatório deste procedimento é extremamente complexo, pois necessita do envolvimento da criança / adolescente e da família, com os cuidados com a bexiga ampliada. Não seguir as instruções pode significar a perda de todo o trabalho e complicações muito sérias, como ruptura da bexiga, dilatação renal, insuficiência renal e transplante.
CONDUTO EFERENTE CATETERIZÁVEL (MITROFANOFF, MONTI E OUTROS)
Quando a criança possui muita distorção óssea corporal, obesidade, lesões prévias na uretra e outros, indicamos a construção de um “conduto cateterizável”. Utilizando o apêndice, intestino ou ureter, o cirurgião cria um tubinho que conecta a bexiga a pelve, geralmente ao umbigo ou a lateral. Neste tubinho o paciente passa o cateter da mesma forma que a bexiga, e consegue esvaziá-la.
O QUE É E COMO É FEITO O ESTUDO URODINAMICO?
É um exame onde são colocados 2 cateteres finos pela uretra do paciente e outro pelo ânus, que tem um balão que fica posicionado no reto do paciente. A posição (deitado, sentado ou no colo dos pais) varia com a experiência do médico que está fazendo e com os dados que precisam ser obtidos no estudo.
Estes três cateteres são conectados a um computador e a bexiga enche com soro fisiológico, simulando o enchimento com urina. O computador registra dados como pressão, capacidade de distensão dos músculos para acomodar a urina, volume de soro, contrações e forças de contração da bexiga, pressão de abertura do esfíncter etc.
É um ótimo exame quando bem indicado e feito por profissionais experientes com urodinâmica infantil.
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